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在变化当中 积极寻找“中式医改”的生机

发布时间 2019-7-10 10:13
更新时间 2023-7-9 18:32

许久没写文章,笔头又显得生疏!今天就把近期,在研究的东西和大家做一个分享!主要的研究对象是“对比中美医疗体系的差异”!希望在差异中,找到未来的机会。

最近1年左右,国家医保局组建完成后,比之前的毕局长更加勤奋,三天一个小政策,五天一个大政策,真是一点不夸张。比如,下面的各项政策,对稍微熟悉医疗行业的友人们来说都不陌生:

医保局重大举措

这些政策,对投资机构来讲既爱又恨,恨是因为短期医疗行业在改革过程中受打压,特别是医药行业,在2018-2019年的投资过程中,经常犹如惊弓之鸟,动不动就被吓出一身冷汗;爱,是期望政策真能让“三医”联动起来。

对医疗行业来讲,中国受政策高度影响,美国也不例外。比如最近十年,从2010年奥巴马推出“平价医疗法案”之后,对整个医疗行业就产生了极大的影响!“平价医疗法案”要求:美国公民、绿卡移民、以及其他在美国长住的合法居民必须参加符合法律规定的医疗保险。没有参加医疗保险个人,或符合条件的公司不提供医疗保险,政府将给予罚款。为了帮助中低收入的个人和家庭购买医疗险,美政府为通过医疗保险市场购买保险的个人和小企业提供补助(subsidies)。收入在联邦贫困线100%-400%之间的个人/家庭可得到税收抵免和补助,帮助支付保险费,此举将3000万没有医保的美国公民纳入了医保覆盖范围,这对缓解贫困群众看病难、看病贵的问题能起到了一定的作用,并向全民医保迈进。

Obamacare

而政府医保的服务特点主要集中在:服务项目相对较少,并且费用总额不高。因此,商业健康保险公司为了抢夺客户,就在政府医保服务覆盖的基础上,增添更多的医疗服务项目,比如听力、眼科、牙科、戒酒、戒毒等服务,来吸引保险产品的购买,而参与竞争的方式就是通过“管控医疗”和“控费”降低成本来获得最终的竞争力。让整个医疗市场成为一种市场化竞争的自由生态!

所谓管控式医疗,简单的讲就是“指定医生、指定范围内的医疗机构”为自己的保险产品客户进行医疗服务活动。保险公司“指定医生、指定医疗机构”的目的,是为了降低服务客户的成本。

图表:管控式医疗的几种模式(以保险产品引导客户,进行局部范围、指定人员就医)


在这个过程中,保险公司管理的控费机构,会参与到药品采购、医疗机构的服务价格等核心环节的谈判当中来,争取在为客户较好的服务同时,支付尽量低的医疗费用。当然,控费机构在实施商业化运营当中,获取较高的利益也越来越受到市场的诟病!

图表:控费机构参与的商业活动

对于医疗机构来讲,其实也是一种被动的行为,因为在奥巴马的“平价医疗法案”驱使下,虽然医疗机构的收入总额上去了,但政府医保支付的费用相对较低,让越来越多的医疗机构的住院部都逐渐变成了负资产,迫使他们在控制成本的同时,被动的向商业保险公司靠拢,以期望得到更多客户!最终,医疗机构可以类似的认为,纳入了保险公司的服务机构。

也正是在这种“管控式医疗”和“精准控费”的市场化的竞争格局下,让商保资金支出更加有效、医疗机构更加尽职并减少大处方服务于保险客户、保险客户也能在局部范围内享受到尽可能好的服务,形成了真正的三医联动!

而反观咱们的市场,“医保资金高效利用,医院高质量低成本就医,病人得到高质量服务”,这几条貌似目前还都没有得到落实,反而套保、大处方等还屡见不鲜。不过,随着咱们“家庭医生”、“医联体”、 “积极发展商业保险”、 “带量采购”、“医保控费”等政策的推行,以及 “医保异地就医结算”等便民措施的推行,相信咱们的医疗体系也能真正有效的运转起来!

而投资机会而言,或许就蕴藏在医改的各种变化过程当中!只是改革本身,就是一种旧利益的重新平衡,需要时间和耐心,才能绽放出那朵艳丽之花!

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